Hintergrund

Pharma-, Medtech- und Diagnostikfirmen gewähren Spitälern, Praxen und Apotheken häufig Preisnachlässe – auch bei staatlich festgelegten Medikamentenpreisen. Damit diese Vergünstigungen den Versicherten zugutekommen, gelten klare gesetzliche Vorgaben.

Die vom Gesetzgeber per 1. Januar 2020 in Kraft getretene Neuregelung zur Weitergabe von Rabatten (Art. 56 Abs. 3bis KVG und VITH) schreibt vor:

  • Mindestens 51% der Vergünstigungen müssen die Leistungserbringer den Krankenversicherungen weiterleiten. Diese müssen die Versicherer zur Senkung der Prämien einsetzen.
  • Bis zu 49% der Vergünstigungen dürfen die Leistungserbringer einbehalten, sofern sie diese für Massnahmen zur Verbesserung der Qualität der Behandlung in ihren Arztpraxen einsetzen.

Ziel von Art. 56 Abs. 3bis KVG ist, die Gesundheitskosten zu senken und gleichzeitig die Behandlungsqualität zugunsten der Patienten zu fördern.

Bereits seit 1996 verpflichtete das KVG Spitäler, Ärzte und Apotheker zur Weitergabe von Rabatten, doch in der Praxis funktionierte dies oft nur unzureichend. Mit der Gesetzesrevision per 1.1.2020 wurden erstmals klare Regeln für Transparenz, Qualität und Kontrolle geschaffen.

Für alle Beteiligten – Ärztinnen und Ärzten, Spitäler, Apotheken, Versicherer und Behörden – stellt die Umsetzung der neuen Vorgaben eine grosse Herausforderung dar. Für eine einzelne Arztpraxis ist es nahezu unmöglich, die neuen Bestimmungen im Alleingang umzusetzen. Deshalb macht es für viele Ärzte Sinn, sich einem etablierten System wie proQura anzuschliessen, das sie bei der Umsetzung der gesetzlichen Bestimmungen praxisnah unterstützt.

Wie proQura organisiert ist: alle Akteure auf einen Blick

Bundesrat und Parlament schaffen die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Weitergabe von Rabatten und für die Anforderungen an die Qualitätsverbesserung und deren Nachweis.

Das EDI und der Runde Tisch Kostendämpfung legen Ziele fest, die durch die gesetzeskonforme Weitergabe von Vergünstigungen auf Heilmitteln erreicht werden sollen. Sie schaffen damit die Grundlage für mehr Kosteneffizienz und Qualität im Gesundheitswesen. proQura ist eines von mehreren Systemen, das die Ärzteschaft in der Umsetzung der vom Runden Tisch Kostendämpfung beschlossenen Massnahme «Weitergabe von Rabatten» unterstützt.

Das BAG überwacht die jährliche Berichterstattung der Leistungserbringer. Es prüft im Rahmen der Berichterstattung, ob Vergünstigungen von den Arztpraxen korrekt für Qualitätsverbesserungen verwendet werden, und ob mehr als die Hälfte der Vergünstigungen an die Krankenkassen weitergeleitet werden.

Hier geht’s zum Rechenschaftsbericht von proQura an das BAG

Hier geht’s zum Prüfbericht des BAG zum Rechenschaftsbericht von proQura

proQura ist vertraglich an alle in der Schweiz zugelassenen Krankenversicherer angeschlossen.

Gemeinsam mit der FMH definieren die Krankenversicherer den vertraglichen Rahmen (Nationaler Vertrag betreffend die nicht vollständige Weitergabe von Vergünstigungen gemäss Art. 56 Absatz 3bis KVG) für die Umsetzung der gesetzlichen Bestimmungen bei Arztpraxen. Sie setzen die weitergeleiteten Vergünstigungen zur Dämpfung des Prämienanstiegs ein. Ausserdem prüfen sie regelmässig den proQura Qualitätskatalog.

Die Versicherer können jederzeit bei der einzelnen Arztpraxis die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen überprüfen.

Hier geht’s zur Liste der bei proQura teilnehmenden Krankenversicherer.

Die FMH legt gemeinsam mit den Einkaufsgemeinschaften der Krankenversicherer die konkreten Bedingungen für Einbehalt und Weiterleitung von Vergünstigungen fest und fördert die Teilnahme von Ärztinnen und Ärzten an Systemen wie proQura.

In einer von der FMH initiierten Arbeitsgruppe – mit BAG, FMH, Einkaufsgemeinschaften der Krankenversicherer, Betriebsorganisationen wie Pro Medicus und Vertreter von Hausarztnetzwerken werden tragfähige Lösungen erarbeitet.

Die medizinischen Fachgesellschaften beraten proQura bei der Entwicklung von Qualitätsverbesserungsmassnahmen, die von den Arztpraxen umgesetzt werden können.

Jährliche Treffen mit Experten der Fachgesellschaften stellen sicher, dass der proQura Qualitätskatalog wissenschaftlich fundiert, aktuell und praxisnah bleibt.

Hier geht’s zur Liste aller bei proQura teilnehmenden Fachgesellschaften.

An proQura teilnehmende Ärztinnen und Ärzte verpflichten sich im Rahmen von proQura vertraglich, Rabatte gesetzeskonform weiterzugeben und den einbehaltenen Anteil ausschliesslich für Qualitätsverbesserungen zu verwenden.

Sie berichten jährlich über die von ihnen umgesetzten Massnahmen zur Verbesserung der Behandlungsqualität. Ihr Bericht fliesst in den Rechenschaftsbericht von proQura ein, der an das BAG und die Krankenversicherer geht.

Pharmaunternehmen gewähren den an proQura teilnehmenden Ärzten Rabatte auf Arzneimittel.

Alle rabattierten Heilmittel liegen dem BAG, den Krankenversicherern und den teilnehmenden Ärzten detailliert und transparent vor.

Hier geht’s zur Liste der bei proQura teilnehmenden Pharmafirmen.

Pro Medicus schliesst für die teilnehmenden Arztpraxen Verträge mit Krankenversicherern und Pharmaunternehmen ab, die den Erhalt und die Weitergabe von Vergünstigungen auf Heilmitteln regeln.

Pro Medicus entwickelt und pflegt in Zusammenarbeit mit medizinischen Fachgesellschaften den proQura Qualitätskatalog. Darauf basierend setzen die Arztpraxen Massnahmen zur Verbesserung der Qualität der Behandlung um. Der Qualitätskatalog wird jährlich einer externen Evaluation durch ein unabhängiges wissenschaftliches Institut unterzogen und ist integraler Bestandteil der jährlichen Berichterstattung an die Krankenversicherer und an das BAG.

Pro Medicus rechnet die Vergünstigungen unter den proQura Teilnehmern (Arztpraxen, Krankenversicherungen und Pharmaunternehmen) jährlich ab und stellt den Krankenversicherern und dem BAG jeweils eine detaillierte Abrechnung zur Verfügung, bis auf Stufe Arztpraxis und Arzneimittel.

Pro Medicus unterstützt die teilnehmenden Spezialistinnen und Spezialisten bei der Erfüllung ihrer Rechenschaftspflichten bezüglich Weitergabe von Vergünstigungen gegenüber den Krankenversicherungen und dem BAG.