Contexte

Les entreprises pharmaceutiques, medtech et de diagnostic accordent souvent des avantages aux hôpitaux, cabinets médicaux et pharmacies, même lorsque les prix des médicaments sont fixés par l’État. Afin que ces avantages profitent aux assurés, des dispositions légales claires s’appliquent.

La nouvelle réglementation sur la répercussion des rabais (art. 56, al. 3bis LAMal et OITPTh), entrée en vigueur le 1er janvier 2020, stipule ce qui suit :

  • Les fournisseurs de prestations doivent reverser au moins 51% des avantages aux assurances maladie. Ces dernières doivent les utiliser pour réduire les primes.
  • Les fournisseurs de prestations peuvent conserver jusqu’à 49% des avantages, à condition de les utiliser pour améliorer la qualité des traitements dans leurs cabinets médicaux.

L’objectif de l’art. 56, al. 3bis, LAMal est de réduire les coûts de la santé tout en améliorant la qualité des traitements au profit des patients.

Depuis 1996 déjà, la LAMal obligeait les hôpitaux, les médecins et les pharmaciens à répercuter les rabais, mais dans la pratique, cela ne fonctionnait souvent pas de manière satisfaisante. La révision de la loi au 1er janvier 2020 a permis d’établir pour la première fois des règles claires en matière de transparence, de qualité et de contrôle.

La mise en œuvre des nouvelles exigences représente un défi pour toutes les parties concernées : médecins, hôpitaux, pharmacies, assureurs et autorités. Il est pratiquement impossible pour un cabinet médical individuel de mettre en œuvre seul les nouvelles dispositions. C’est pourquoi il est judicieux pour de nombreux médecins de rejoindre un système établi tel que proQura, qui les aide à mettre en œuvre les dispositions légales de manière correcte et pratique.

Comment proQura est-il organisé : tous les acteurs en un coup d’œil

Le Conseil fédéral et le Parlement créent le cadre juridique pour la répercussion des rabais et définissent les exigences en matière d’amélioration de la qualité et de preuve de celle-ci.

Le DFI et la Table ronde sur la maîtrise des coûts fixent des objectifs à atteindre grâce à la répercussion des avantages sur les médicaments, conformément à la loi. Ils posent ainsi les bases d’une meilleure efficacité en terme de coûts et d’une meilleure qualité dans le domaine de la santé. proQura est l’un de plusieures systèmes qui aident le corps médical à mettre en œuvre la mesure « Répercussion des rabais » décidée par la Table ronde sur la maîtrise des coûts.

L’OFSP supervise les rapports annuels des fournisseurs de prestations. Dans le cadre de ces rapports, il vérifie si les avantages accordés aux cabinets médicaux sont correctement utilisés pour améliorer la qualité et si plus de la moitié des avantages sont reversés aux caisses d’assurance maladie.

Cliquez ici pour consulter le rapport annuel prescrit par la loi de proQura à l’intention de l’OFSP (en allemand seulement)

Cliquez ici pour consulter le rapport de contrôle de l’OFSP pour le rapport annuel prescrit par la loi de proQura (en allemand seulement)

proQura est contractuellement lié à tous les assureurs maladie agréés en Suisse.

En collaboration avec la FMH, les assureurs maladie définissent le cadre contractuel (contrat national concernant la répercussion partielle des avantages conformément à l’art. 56, al. 3bis LAMal) pour la mise en œuvre des dispositions légales dans les cabinets médicaux. Ils utilisent les avantages répercutés pour freiner la hausse des primes. En outre, ils vérifient régulièrement le catalogue de qualité proQura.

Les assureurs peuvent à tout moment vérifier le respect des dispositions légales dans chaque cabinet médical.

Cliquez ici pour accéder à la liste des assureurs-maladie participant à proQura.

La FMH définit, en collaboration avec les communautés d’achat des assureurs maladie, les conditions concrètes de la rétention et de la transmission des avantages et encourage la participation des médecins à des systèmes tels que proQura.

Des solutions viables sont élaborées au sein d’un groupe de travail initié par la FMH, auquel participent l’OFSP, la FMH, les communautés d’achat des assureurs-maladie, des organisations d’exploitation telles que Pro Medicus et des représentants des réseaux de médecins de famille.

Les sociétés médicales conseillent proQura dans l’élaboration de mesures d’amélioration de la qualité pouvant être mises en œuvre par les cabinets médicaux.

Des réunions annuelles avec des experts des sociétés professionnelles garantissent que le catalogue de qualité proQura reste scientifiquement fondé, actuel et proche de la pratique.

Veuillez cliquer ici pour consulter la liste de toutes les sociétés professionnelles participant à proQura.

Les médecins participant à proQura s’engagent contractuellement, dans le cadre de proQura, à répercuter les rabais conformément à la loi et à utiliser la part retenue exclusivement pour des améliorations de la qualité.

Ils rendent compte chaque année des mesures qu’ils ont mises en œuvre pour améliorer la qualité des traitements. Leur rapport est intégré dans le rapport d’activité de proQura, qui est transmis à l’OFSP et aux assureurs-maladie.

Les entreprises pharmaceutiques accordent des rabais sur les médicaments aux médecins participant à proQura.

Tous les médicaments bénéficiant d’une remise sont présentés de manière détaillée et transparente à l’OFSP, aux assureurs maladie et aux médecins participants.

Cliquez ici pour consulter la liste des entreprises pharmaceutiques participant à proQura.

Pro Medicus conclut pour les cabinets médicaux participants des contrats avec les assureurs maladie et les entreprises pharmaceutiques qui régissent l’obtention et la transmission des avantages sur les médicaments.

Pro Medicus élabore et met à jour le catalogue de qualité proQura en collaboration avec des sociétés médicales. Sur cette base, les cabinets médicaux mettent en œuvre des mesures visant à améliorer la qualité des traitements. Le catalogue de qualité fait l’objet d’une évaluation externe annuelle par un institut scientifique indépendant et fait partie intégrante du rapport annuel remis aux assureurs maladie et à l’OFSP.

Pro Medicus calcule chaque année les avantages accordés aux participants proQura (cabinets médicaux, assurances maladie et entreprises pharmaceutiques) et fournit aux assureurs maladie et à l’OFSP un décompte détaillé, jusqu’au niveau des cabinets médicaux et des médicaments.

Pro Medicus aide les spécialistes participants à remplir leurs obligations de rendre compte concernant la transmission des avantages aux assurances maladie et à l’OFSP.