Une analyse critique
Rabais sur les médicaments : pourquoi existent-ils, comment fonctionnent-ils et qui en bénéficie ? Où est la transparence ? Compte tenu de l’augmentation des coûts de santé, il est important de poser des questions critiques.
Pourquoi ne pas simplement baisser le prix des médicaments au lieu d’accorder des rabais ?
En réalité, les deux mesures sont prises simultanément : l’OFSP baisse périodiquement les prix des médicaments, mais les entreprises pharmaceutiques accordent tout de même des rabais, principalement afin de s’assurer un avantage concurrentiel auprès de leurs clients (hôpitaux, cabinets médicaux, pharmacies, etc.).
Ne serait-il pas plus simple de reverser 100% des rabais directement aux caisses-maladie ?
En théorie, oui, mais dans la pratique, cela est illusoire dans le contexte actuel. Les fabricants n’accorderaient tout simplement plus de rabais s’ils devaient partir du principe que 100% des rabais iraient aux assureurs maladie. Une telle réglementation ne serait applicable que si les entreprises pharmaceutiques y étaient contraintes par la loi.
Le Parlement en a pris conscience lors des délibérations sur la révision de la loi et est parvenu à un compromis typiquement suisse : plus de la moitié des rabais sont versés aux caisses et allègent les primes. Les fournisseurs de prestations peuvent conserver le reste, mais uniquement s’ils peuvent prouver qu’ils utilisent ces fonds pour améliorer la qualité des traitements.
Pourquoi les rabais ne sont-ils pas publics ?
La nouvelle réglementation sur les rabais sur les médicaments adoptée en 2020 par le Parlement fédéral prévoit que l’OFSP, les assureurs maladie et les fournisseurs de prestations aient accès aux rabais. Pour ces acteurs, les avantages sont totalement transparents, jusqu’au niveau des cabinets médicaux individuels et des médicaments individuels. Cela garantit la transparence et le contrôle des rabais accordés tout en préservant les intérêts légitimes de l’industrie en matière de confidentialité.
Pourquoi les médecins reçoivent-ils de l’argent pour les mesures de qualité ?
La qualité ne va pas de soi. L’amélioration continue de la qualité des traitements nécessite du temps, des ressources humaines et des moyens financiers, dont le tarif médical ne couvre qu’une petite partie. La nouvelle réglementation met à disposition des moyens qui peuvent être investis de manière ciblée dans des projets de qualité.
Quels sont les avantages des mesures de qualité ?
Toutes les mesures de qualité figurant dans le catalogue de qualité proQura sont fondées sur des preuves scientifiques et les recommandations de sociétés médicales. Chaque mesure est examinée par un institut scientifique indépendant.
Sur la base des preuves scientifiques, on peut supposer que les mesures de qualité ont un effet positif sur la qualité des traitements. Les mesures profitent ainsi aux patients.
Certaines personnes affirment que les mesures d’amélioration de la qualité ne sont pas suffisamment substantielles et qu’il s’agit en partie de mesures que les médecins auraient de toute façon prises ou devraient prendre. Ces deux affirmations sont incorrectes : toutes les mesures sont soumises à un examen scientifique indépendant. De nombreuses mesures sont pratiquement identiques à celles mises en œuvre par les hôpitaux dans le cadre de la même législation, voir à ce sujet Mesures d’amélioration de la qualité H+. Quelques exemples permettent d’illustrer cela : cercles de qualité, PROM (Patient-Reported Outcome Measures), CIRS (Critical Incident Reporting System) – tous figurent dans le catalogue proQura ainsi que dans le catalogue H+. Et non, les cabinets médicaux ne le font pas déjà de toute façon, et ils ne sont pas non plus rémunérés autrement pour cela, c’est clairement réglementé par la loi. C’est précisément à cela qu’ils peuvent utiliser les fonds qu’ils retiennent via proQura. Les patients qu’ils traitent en bénéficient directement.
Les mesures d’amélioration de la qualité doivent être conçues de façon à ce que le plus grand nombre possible de cabinets médicaux puissent y participer. Si la barre était placée trop haut, c’est-à-dire si seules quelques mesures de qualité très difficiles à mettre en œuvre étaient autorisées, seuls quelques cabinets médicaux isolés pourraient les appliquer. Il en résulterait que seuls quelques médecins participeraient au programme de qualité et que pratiquement plus aucun rabais ne serait répercuté sur les caisses-maladie. Des mesures de qualité réalisables et leur évaluation sont actuellement élaborées par un groupe de travail (voir ci-dessous).
Qui contrôle les fournisseurs de prestations ?
Le contrôle visant à vérifier si un fournisseur de prestations a effectivement utilisé les parts de rabais qu’il a conservées pour améliorer la qualité incombe à l’OFSP (autorité de surveillance) et aux différentes caisses-maladie. proQura fournit les données à l’OFSP et aux caisses-maladie de façon à ce qu’ils puissent effectuer les contrôles correspondants jusqu’au niveau d’un fournisseur de prestations individuel.
proQura répond-il aux exigences de l’OFSP ?
proQura répond à toutes les exigences légales. proQura assure que 100% des rabais sont reversés aux assureurs maladie et aux médecins participant à proQura, et que la part retenue par les cabinets médicaux est exclusivement utilisée pour améliorer la qualité des traitements.
proQura répond à toutes les exigences formelles et quantitatives de l’OFSP en matière de rapports. En ce qui concerne les exigences qualitatives et les exigences de l’OFSP en matière d’évaluation externe, certains points restent en suspens, non seulement pour proQura, mais aussi pour toutes les autres organisations d’exploitation. Des solutions viables sont élaborées au sein d’un groupe de travail initié par la FMH, auquel participent l’OFSP, la FMH, les communautés d’achat des assureurs-maladie, des organisations d’exploitation telles que Pro Medicus et des représentants des réseaux de médecins de famille.
Sur la base du rapport de contrôle de l’OFSP pour la période 2023, trois mesures de qualité ont été supprimées du catalogue de qualité proQura en 2024. D’autres adaptations du système sont envisageables, en particulier après la finalisation des recommandations du groupe de travail susmentionné.
Qui bénéficie des avantages ?
100% des avantages sont reversés aux assureurs maladie et aux médecins participant à proQura. La société d’exploitation ne conserve aucun franc provenant des rabais. Tous les rabais transmis – soit au moins 51%, voire 55% actuellement – sont régulièrement reversés aux caisses-maladie conformément à la LAMal et à l’OITPTh afin de réduire les primes. Cela signifie que tous les patients bénéficient de cette mesure de réduction des coûts. proQura fournit également les informations relatives aux rabais aux caisses d’assurance maladie afin qu’elles puissent les attribuer à chaque patient et les leur transmettre. Chaque patient pourrait donc demander à consulter ces informations auprès de sa caisse d’assurance maladie.
Comment proQura est-il financé ?
proQura n’est pas financé par les rabais sur les médicaments. Les frais de fonctionnement de proQura sont exclusivement pris en charge par les cabinets médicaux participants, correspondant à environ 100 CHF par mois et par médecin en moyenne. Le développement du système est pris en charge par la société d’exploitation, avec le soutien de contributions de l’industrie.
Pourquoi proQura est-il géré par le secteur privé ?
Ni l’État ni les associations ne mettent à disposition aux cabinets médicaux une institution qui applique pour eux les règles légales relatives à la répercussion des rabais. Pour les médecins individuels, une mise en œuvre tout seuls est pratiquement impossible. C’est pourquoi le système proQura a été développé pour les médecins spécialistes et leurs cabinets médicaux. Pour les médecins généralistes, il existe des offres proposées par les sociétés d’exploitation des réseaux de médecins généralistes.
N’existe-t-il pas une meilleure solution que la répercussion des rabais ?
Les changements politiques visant à réduire les coûts des médicaments prennent généralement des années. La disposition légale actuelle relative à la répercussion partielle des remises contribue immédiatement à l’amélioration de la qualité et à la réduction des coûts. Le débat politique n’est pas clos – il est tout à fait possible que d’autres instruments de maîtrise des coûts soient introduits à l’avenir.
Comment mieux exploiter le potentiel des dispositions légales ?
Le potentiel des dispositions légales relatives à la répercussion des rabais est loin d’être épuisé. Il est positif que tous les fournisseurs de prestations (hôpitaux, médecins, pharmaciens) soient désormais invités par la table ronde sur la maîtrise des coûts à mettre en œuvre les dispositions légales relatives à la répercussion des rabais et que l’on envisage d’étendre cette réglementation aux dispositifs médicaux.